صدور گواهی عدم سازش به دلیل ابتلاء به بیماری صعب‌العلاج معمولاً زمانی صورت می‌گیرد که یکی از زوجین به بیماری‌ای مبتلا باشد که زندگی مشترک را غیرممکن یا بسیار دشوار می‌کند. در این شرایط، دادگاه پس از بررسی مدارک پزشکی و ارزیابی تأثیر بیماری بر زندگی مشترک، ممکن است این گواهی را صادر کند تا زوجین بتوانند به صورت قانونی از یکدیگر جدا شوند.
صدور گواهی عدم سازش بعلت ابتلاء به بیماری صعب العلاج
ریاست محترم حوزه قضایی خانواده …….
با سلام و احترام
به استحضار می‌رساند:
خوانده بر اساس سند ازدواج شماره …… مورخ …… تنظیمی در دفتر رسمی ثبت ازدواج شماره …… همسر دائمی اینجانب است که متأسفانه با عنایت به گواهی پزشکی ضمیمه دادخواست نامبرده مبتلا به مرض صعب العلاج مندرج در آن گواهی گردیده به نحوی دوام زندگی زناشویی برای من در مخاطره می‌باشد، لذا با تقدیم این دادخواست به دادگاه محترم تقاضای صدور حکم نسبت به خواسته صدور گواهی عدم امکان سازش برای اجرای صیغه طلاق به لحاظ ابتلاء به مرض صعب العلاج را دارد.
نام و نام خانوادگی
امضاء
