صدور گواهی عدم سازش به لحاظ ابتلاء به بیماری صعب العلاج در واقع یکی از زوجین به بیماری‌ای مبتلا شده که درمان قطعی ندارد و به شدت بر کیفیت زندگی و روابط زناشویی تأثیر منفی گذاشته است. در چنین شرایطی، زوج سالم می‌تواند با طرح دادخواست، از دادگاه تقاضای صدور گواهی عدم سازش نماید.
صدور گواهی عدم سازش به لحاظ ابتلاء به بیماری صعب العلاج
ریاست محترم مجتمع قضایی / دادگستری ……
با سلام و دعای خیر
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند:
۱- اینجانبه به موجب سند نکاحیه شماره …… در تاریخ …… با تعیین مهریه ریال به عقد رسمی و شرعی زوجیت خوانده محترم در آمدم.
۲- خوانده محترم کلیه شروط دوازده گانه ضمن عقد نکاح را پذیرفته و در ضمن عقد نکاح وکالت با حق توکیل به غیر جهت اجرای صیغه طلاق در صورت تخلف از شرایط ضمن عقد به اینجانبه اعطاء نموده است. نظر به اینکه خوانده حسب گواهی پزشک قانونی دچار بیماری صعب العلاج (ایدز) گردیده است. شرط ضمن عقد نکاح محقق گردیده است.
3- علیهذا با تقدیم این دادخواست مستنداً به ماده ۱۱۱۹ قانون مدنی ناظر به شروط ضمن عقد نکاح صدور گواهی عدم امکان سازش جهت اجرای صیغه طلاق مورد استدعاست.
با تجدید مراتب احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء
