صدور گواهی عدم امکان سازش به لحاظ اعتیاد به هروئین به این معنی است که یکی از زوجین به شدت به ماده مخدر هروئین اعتیاد پیدا کرده و این اعتیاد به حدی زندگی مشترک را تحت تاثیر قرار داده که ادامه زندگی مشترک را غیرممکن یا بسیار دشوار کرده است. در این شرایط، زوج سالم می‌تواند با طرح دادخواست، از دادگاه تقاضای صدور گواهی عدم امکان سازش نماید.
صدور گواهی عدم امکان سازش به لحاظ اعتیاد به هروئین
ریاست محترم مجتمع قضایی / دادگستری ……
با سلام و دعای خیر
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند:
۱- اینجانبه به تاریخ …… به موجب سند نکاحیه شماره …… دفتر ازدواج شماره ….. با تعیین مهریه …… سکه بهار آزادی به عقد رسمی و شرعی زوجیت خوانده در آمدم که ثمرۀ این ازدواج یک دختر سه ساله است.
۲- خوانده کلیه شروط دوازده گانه مندرج در سند ازدواج را پذیرفته است و در ضمن عقد نکاح وکالت با حق توکیل به غیر جهت اجرای صیغه طلاق در صورت تخلف از شرایط ضمن عقد به اینجانب اعطاء نموده است.
3-خوانده مدت یک سال است، که اعتیاد به مواد مخدر از نوع هروئین پیدا نموده است، و به موجب دادنامه شماره …… مورخ …… دادگاه انقلاب …… محکوم به پنج میلیون ریال جزای نقدی گردیده است، که به موجب دادنامه مذکور تخلف مشارالیه از شرایط ضمن عقد نکاح محقق گردیده است.
۴- علیهذا با عنایت به مراتب فوق مستندا به ماده ۱۱۱۹ قانون مدنی ناظر به شروط ضمن عقد نکاح صدور گواهی عدم امکان سازش جهت اجرای صیغه طلاق مورد استدعاست.
با تجدید مراتب احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء
