صدور گواهی عدم امکان سازش به لحاظ ترک زندگی مشترک به این معنی است که یکی از زوجین بدون دلیل موجه و به مدت طولانی زندگی مشترک را ترک کرده و حاضر به بازگشت به زندگی مشترک نیست. در این حالت، زوج باقی‌مانده می‌تواند با طرح دادخواست، از دادگاه تقاضای صدور گواهی عدم امکان سازش نماید.
صدور گواهی عدم امکان سازش به لحاظ ترک زندگی مشترک
ریاست محترم مجتمع قضایی / دادگستری ……
با سلام و دعای خیر
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند:
۱- اینجانبه به تاریخ …… به موجب سند نکاحیه شماره …… دفتر رسمی ازدواج شماره ……. با تعیین مهریه …… ریال به عقد رسمی و شرعی زوجیت خوانده محترم در آمدم که ثمرۀ این ازدواج یک فرزند پسر دو ساله است.
۲- خوانده کلیه شروط دوازده گانه مندرج در سند ازدواج را پذیرفته است و در ضمن عقد نکاح وکالت با حق توکیل به غیر جهت اجرای صیغه طلاق در صورت تخلف از شرایط ضمن عقد به اینجانب اعطاء نموده است.
3- خوانده محترم مدت یکسال است، که بدون عذر موجه زندگی مشترک را ترک نموده است، و در طول مدت مزبور اصلاً هیچگونه نفقه و کسوه‌ای به اینجانب و فرزندم نداده است و هزینه زندگی¬ام نیز بر عهده پدرم میباشد.
۴- نظر به اینکه خوانده از شرایط ضمن عقد نکاح تخلف نمود است. مستنداً به ماه ۱۱۱۹ قانون مدنی ناظر به شروط ضمن عقد نکاح صدور گواهی عدم امکان سازش جهت اجرای صیغه طلاق مورد استدعاست.
با تجدید مراتب احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء
