شکوائیه صدمه بدنی غیر عمدی شکایتی است که فردی علیه شخصی که به طور ناخواسته به او صدمه بدنی وارد کرده، تنظیم میکند. به عبارت دیگر، زمانی که شخصی در اثر بی احتیاطی، سهلانگاری یا عدم رعایت قوانین به دیگری آسیب برساند، فرد آسیبدیده میتواند با تنظیم این شکایت، حق خود را مطالبه کند.
شکوائیه صدمه بدنی غیر عمدی ناشی از تصادف
مشخصات شاکی؛……
نشانی دقیق ……
مشخصات مشتکی عنه؛ ……
نشانی دقیق ……
تاریخ وقوع جرم؛ ……
ساعت؛ ……
محل وقوع جرم ……
نوع جرم؛ تصادف
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب …… مجتمع قضایی ……
سلام علیکم؛ با نهایت ادب و احترام به استحضار عالی میرساند؛ که در تاریخ مذکور این جانب در خیابان ایثارگران در حال عبور و تردد در داخل میلان بودم که نامبرده در اثر بیاحتیاطی و عدم توجه از روی هر دو پاهایم با خودرو پژو ۴۰۵ رد شده که از ناحیه هر دو پا دچار آسیب شدهام و شاهد دارم استدعای رسیدگی و ارجاع امر به پزشکی قانونی را دارم.
با تشکر و تجدید احترام
در صورت ورود خسارت خسارت وارده به این جانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ …… ریال است.
بدینوسیله صدور اجرای قرار تأمین خواسته را نیز استدعا دارد؛
دلایل و مدارک له شرح ذیل تقدیم می شود؛
- اسامی شهود و آدرس آنها
- دلائل و مدارک دیگر
نام و نام خانوادگی ……
امضاء و تاریخ ……
