در شکوائیه خیانت در امانت، فرد شاکی اعلام میکند که فرد یا افرادی به اعتماد وی خیانت کرده و اموالی که به امانت نزد آنها بوده را به نفع خود مورد استفاده قرار داده یا آنها را برنگردانده‌اند.

شکوائیه خیانت در امانت

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان ……

با سلام،

احتراماً؛ به استحضار می‌رساند؛

1. مشتکی عنه که تاجر فرش است و در نشانی فوق مغازه فرش فروشی دارد دو تخته قالی کاشان را با مشخصات تفصیلی مضبوط در رسیدی که فتوکپی آن ضمیمه است، به منظور فروش و ایصال وجه آن به بنده، از اینجانب گرفته است.

2. علی رغم گذشتن شش ماه از تاریخ تسلیم فرشها به وی، از پرداخت وجه آنها یا استردادشان خودداری می کند. اینجانب استرداد فرشها یا ایصال وجه حاصله از فروش آنها را) در صورتی که به فروش رفته باشند طی اظهار نامه شماره …… که در تاریخ مشتکی عنه ابلاغ شده از وی مطالبه کرده‌ام، لکن پاسخی نداده و اقدامی نکرده است.
بنابه مراتب نظر به این که عمل متهم موصوف واجد وصف مجرمانه است. بدین وسیله تعقیب و مجازات وی از محضر عالی استدعا می شود.

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی
امضاء ……

تاریخ ……

آدرس شاکی؛ ……

آدرس مشتکی عنه؛ ……