دادخواست گواهی عدم سازش به واسطه ترک زندگی زمانی مطرح می‌شود که یکی از زوجین بدون دلیل موجه و به مدت طولانی منزل مشترک را ترک کرده و تمایلی به بازگشت نداشته باشد. این ترک طولانی‌مدت می‌تواند به عنوان یکی از علل درخواست طلاق تلقی شود و دادگاه را مجاز می‌سازد تا گواهی عدم سازش صادر کند.
دادخواست گواهی عدم سازش به واسطه ترک زندگی
ریاست محترم مجتمع قضایی / دادگستری ……
با سلام و دعای خیر
احتراماً تصدیع می‌دهد؛
۱- اینجانبه به موجب عقدنامه شماره در تاریخ …… با خوانده محترم ازدواج نمودم و مبلغ …… ریال به عنوان مهریه برای اینجانب تعیین گردید که ثمرۀ این ازدواج یک فرزند دختر دو ساله میباشد.
۲- خوانده مدت هفت ماه است، که بدون عذر موجه زندگی مشترک را ترک نموده است، و در مدت مزبور هیچگونه وجهی بابت نفقه به اینجانب نپرداخته است.
۳- با ارسال اظهارنامه شماره …… برای خوانده و دعوت وی به زندگی مشترک مشارالیه در پاسخ به اظهارنامه مذکور صراحتاً اعلام نموده است، که علاقه‌ای به اینجانب ندارد و حاضر به زندگی با اینجانب نمیباشد.
۴- علیهذا با عنایت به مراتب فوق نظر به اینکه ادامه زندگی مشترک با وضعیت موجود برای اینجانب موجب عسر و حرج میباشد. مستنداً به بند ۱ تبصره الحاقی به ماده ۱۱۳۰ قانون مدنی صدور گواهی عدم امکان سازش جهت اجرای صیغه طلاق مورد استدعاست.
با تقدیم احترام مجدد
نام و نام خانوادگی
امضاء
