دادخواست طلاق به لحاظ عسر و حرج، زمانی مطرح می‌شود که یکی از زوجین (معمولاً زن) به دلیل بیماری صعب‌العلاج همسر خود، که زندگی مشترک را به شدت مختل کرده و ادامه آن را غیرممکن یا بسیار دشوار ساخته است، درخواست طلاق می‌دهد.
دادخواست طلاق به لحاظ عسر و حرج
ریاست محترم مجتمع قضایی / دادگستری ……
با سلام و دعای خیر
احتراماً تصدیع می‌دهد؛
۱- اینجانبه به تاریخ …… به موجب سند ازدواج شماره …… تنظیمی در دفتر ازدواج شماره ……. شهرستان …… با مهریه …… ریال به عقد دائمی خوانده محترم درآمدم که ثمرۀ این ازدواج یک فرزند پسر سه ساله می‌باشد.
۲- نامبرده مدتی است. مبتلا به بیماری …… گردیده است، که پزشکان متخصص درمان بیماری خوانده را لاعلاج و غیر ممکن اعلام کرده‌اند.
3- نظر به اینکه بیماری خوانده غیر قابل علاج می‌باشد و با این وضعیت ادامه زندگی موجب عسر و حرج می‌باشد، مستنداً به بند ۵ تبصره الحاقی به ماده ۱۱۳۰ قانون مدنی صدور گواهی عدم امکان سازش جهت اجرای صیغه طلاق با احتساب خسارات دادرسی مورد تقاضاست.
با تقدیم احترام مجدد
نام و نام خانوادگی
امضاء
