دادخواست اعسار از پرداخت ضرر و زیان، در واقع درخواست فردی است که به دلیل نداشتن توانایی مالی، قادر به پرداخت خسارتی که به دیگری وارد کرده نیست. این فرد با طرح چنین دادخواستی، از دادگاه تقاضا می‌کند که به او فرصت دهد تا به تدریج یا به صورت اقساطی، خسارت وارده را پرداخت کند.
دادخواست اعسار از پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم
ریاست محترم دادگستری / مجتمع قضایی ……
سلام علیکم
با احترام به استحضار می‌رساند:
۱- اینجانب …… (خواهان) مطابق دادنامه شماره …… مورخ …… صادره از آن شعبه به اتهام …… به پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم به مبلغ …… ریال شده‌ام.
۲- به لحاظ عجز و عدم توانایی در پرداخت مبلغ یادشده از تاریخ …. در بازداشت به سر میبرم.
3- با توجه به وضع مالی نامناسب و عدم امکانات مالی جهت پرداخت مبلغ یاد شده و با عنایت به استشهادیه محلی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر قبول اعسار از پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم را دارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء
