در دادخواست اعسار و تقسیط از پرداخت محکوم به مهریه، شوهر باید مدارک و شواهدی از وضعیت مالی خود ارائه دهد تا دادگاه قانع شود که وی قادر به پرداخت یک‌باره مهریه نیست و نیاز به تقسیط آن دارد. در ادامه نمونه این درخواست را مشاهده می‌کنید.
تنظیم دادخواست اعسار و تقسیط از پرداخت محکوم به مهریه
ریاست محترم حوزه قضایی خانواده ……
با سلام و احترام
به استحضار می‌رساند:
حسب محتویات پرونده کلاسه …… اجرایی فوق، اینجانب در برابر خوانده بالا به پرداخت مبلغ …… ریال با احتسابی خسارات دادرسی و قانونی محکوم شده‌ام، با توجه به اینکه بنا به دلایل استنادی بنده به عنوان …… و با حقوق ماهیانه …… ریال کار می‌نمایم و درآمدی دیگر ندارم فردی معیل و دارای زن و فرزند بوده، و به خاطر پرداخت مبلغ …… ریال اجاره ماهیانه منزل حتى معاش خود و آنان را به سختی تأمین میکنم.
[حقوق و مستمری ماخوذه کفاف مخارج عادی زندگی و افراد واجب النفقه‌ام را نمیدهد. همچنین فروش تنها دارائی و سرپناه خود و فرزندانم نیز عقلایی و عادلانه به نظر نمی‌رسد.] و همچنین هیچ پس انداز و دارایی منقول و غیر منقول به جز …… ندارم از این رو نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکوم به نیستم.
لذا با تقدیم مدارک و مستندات پیش گفته و مستنداً به مواد ۲۷۷ و ۶۵۲ قانون مدنی و ماده ۳ قانون نحوه اجرای محکومیتهای مالی مصوب …… و مواد ۲۰ به بعد قانون اعسار مصوب …… و رأی وحدت رویه شماره ۶۲۲،۱۳۸۲/۷/۲۹ هیأت عمومی دیوان عالی کشور و بند [و] از فصل اول دستورالعمل شماره ۲ طرح جامع رفع اطاله دادرسی و ماده ۸ شیوه نامه اجرایی پرونده‌های مطالبه مهریه و اعسار مصوب ریاست محترم قوه قضاییه رسیدگی و صدور حکم به اعسار از پرداخت دفعتاً واحده محکوم به مذکور، و تقسیط آن مورد استدعاست.
نام و نام خانوادگی
امضاء
