استشهادیه برای دعوای اعسار از پرداخت محکوم به یک سند رسمی است که به‌منظور اثبات وضعیت مالی فردی که درخواست اعسار (ناتوانی مالی) از پرداخت هزینه‌های دادرسی را دارد، تهیه می‌شود. این استشهادیه معمولاً شامل شهادت شاهدان است که تأیید می‌کنند متقاضی در حال حاضر از نظر مالی در وضعیت نامساعدی قرار دارد و قادر به پرداخت هزینه‌های مربوط به دادرسی نیست.
متن استشهادیه برای دعوای اعسار از پرداخت محکوم به
اینجانبان امضاء کنندگان ذیل گواهی و شهادت می‌دهیم که آقای …… به نشانی …… هیچگونه مالی اعم از منقول و غیرمنقول نداشته و در حال حاضر بیکار بوده و منبع درآمدی ندارد و مشارالیه توانایی پرداخت مبلغ …… ریال بابت محکومه به ندارد.
1- اینجانب …… فرزند …… به نشانی …… ضمن اطلاع از وضعیت معیشتی و مادی آقای …… مراتب فوق را گواهی می‌نمایم.
امضاء
2- اینجانب …… فرزند …… به نشانی …… ضمن اطلاع از وضعیت معیشتی و مادی آقای …… مراتب فوق را گواهی می‌نمایم.
امضاء
3- اینجانب …… فرزند …… به نشانی …… ضمن اطلاع از وضعیت معیشتی و مادی آقای …… مراتب فوق را گواهی می‌نمایم.
امضاء
4- اینجانب …… فرزند …… به نشانی …… ضمن اطلاع از وضعیت معیشتی و مادی آقای …… مراتب فوق را گواهی می‌نمایم.
امضاء
«ماده ۲۳ قانون اعسار مصوب …… «مدعی اعسار باید شهادت کتبی لااقل چهار نفر از اشخاصی که از وضع معیشت و زندگانی او مطلع میباشند به عرض حال خود ضمیمه کند.
در شهادت‌نامه مذکور باید اسم و شغل و وسایل گذران مدعی اعسار و عدم تمکن او برای پرداخت محکوم به یا دین با تعیین مبلغ آن تصریح شود.
