مطالبه ضرر و زیان ناشی از جرم معمولاً توسط قربانی یا وکیل آنان به دادگاه یا مقام قضایی مربوطه ارائه می‌شود، که در آن مشخص می‌شود که چگونه و در چه مقداری ضرر و زیان به وجود آمده است و چرا اشخاص مسئول باید موظف به جبران این خسارت باشند. این درخواست ممکن است شامل جبران خسارات مالی مثل هزینه‌های پزشکی و تعمیرات، خسارات غیرمالی نظیر رنج و درد، و همچنین خسارات جبران ناپذیری مانند از دست رفتن احترام و اعتبار باشد.
مطالبه ضرر و زیان ناشی از جرم همراه با اعسار از هزینه دادرسی
ریاست محترم حوزه قضایی خانواده ……
با سلام و احترام
به استحضار می‌رساند:
اینجانب …… فرزند …… خواهان دعوی فوق الذکر وفق مقررات و قانون و به تبع امر کیفری مبادرت به تقدیم دادخواست به شرح ذیل می‌نماید.
معروض می‌دارد که خوانده فوق الاشعار با اسامی جعلی ماریا …… با توسل به یک سلسله تمهیدات و مانورهای متقلبانه و با استفاده از عناوین و اسامی جعلی و نیز استفاده از سند مجعول با معرفی خود بعنوان پزشک و دانشجوی تخصص قلب دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و نیز با داشتن ۲ فرزند و همسر شرعی خود را دوشیزه و مجرد معرفی،
و با پهن نمودن دامهای عاشقانه و دادن وعده ازدواج و تمسک به این ترفند مطابق محتویات پرونده کلاسه …… مطروحه در آن شعبه محترم که در دست رسیدگی می‌باشد، صرفنظر از اثبات اتهامات مشارالیها نامبرده تاکنون مبلغ 1.050.000.000 ریال تحت عناوین و بهانه‌های مختلف و به لطایف الحیل از اینجانب اخذ که خوشبختانه مراتب تأیید و اقرار ایشان منعکس و مضبوط در پرونده می‌باشد.
حالیه طی این دادخواست و با عنایت به اینکه اولاً اینجانب شخصی کارمنده بوده و تمامی دارایی خویش را که حاصل سالها مشقت در بد آب و هواترین نقطه کشور (عسلویه) می‌باشد، را از دست داده‌ام، و در حال حاضر استطاعت پرداخت هزینه سنگین دادرسی را به دلیل عدم تمکن مالی و نیز عدم دسترسی به مال خود بطور موقت ندارم؛
لذا ضمن تقدیم این دادخواست بدواً تقاضای صدور رأی مبنی بر اعسار موقت از هزینه دادرسی وفق مقررات ماده ۵۰۴ آیین دادرسی مدنی و النهایه صدور حکم بر محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ 1.050.000.000 ریال اصل خواسته (ضرر و زیان ناشی از جرم) با احتساب هزینه‌ها و خسارات دادرسی مطابق مواد ۵۱۹ و ۵۲۲ قانون مذکور با استعلام نرخ تورم از بانک مرکزی از آن مقام فاضل و اندیشمند مورد استدعاست.
بدیهی است وفق مقررات ماده ۵۱۱ قانون آیین دادرسی مدنی در صورت محکوم له واقع کشیدن و خروج از اعسار هزینه دادرسی از سوی اینجانب پرداخت خواهد گردید.
نام و نام خانوادگی
امضاء
