صدور گواهی عدم امکان سازش به لحاظ اعتیاد به تریاک یعنی یکی از زوجین به دلیل اعتیاد به تریاک، شرایطی را در زندگی مشترک ایجاد کرده است که ادامه زندگی مشترک را غیرممکن یا بسیار دشوار ساخته است. در چنین شرایطی، زوج سالم می‌تواند با طرح دادخواست، از دادگاه تقاضای صدور گواهی عدم امکان سازش نماید.
صدور گواهی عدم امکان سازش به لحاظ اعتیاد به تریاک
ریاست محترم مجتمع قضایی / دادگستری ……
با سلام و دعای خیر
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند:
۱- اینجانبه به تاریخ …… به موجب سند نکاحیه شماره …… تنظیمی در دفتر ازدواج شماره ….. با تعیین مهریه سکه بهار آزادی به عقد رسمی و شرعی زوجیت خوانده در آمدم که ثمرۀ این ازدواج یک فرزند پسر دو ساله میباشد.
۲- خوانده محترم کلیه شروط داوزده گانه مندرج در سند نکاحیه را پذیرفته است و در ضمن عقد نکاح وکالت با حق توکیل به غیر جهت اجرای صیغه طلاق در صورت تخلف از شرایط ضمن عقد به اینجانب اعطاء نموده است.
۳- خوانده مدت دو سال است، که اعتیاد به مواد مخدر از نوع تریاک پیدا نموده است، و به موجب دادنامه شماره مورخ …… دادگاه انقلاب اسلامی …… محکوم به پنج میلیون ریال جزای نقدی گردیده است، که به موجب دادنامه مذکور تخلف نامبرده از شرایط ضمن عقد نکاح محقق گردیده است.
۴- علیهذا با عنایت به مراتب فوق مستنداً به ماده ۱۱۱۹ قانون مدنی ناظر به شروط ضمن عقد نکاح صدور گواهی عدم امکان سازش جهت اجرای صیغه طلاق مورد تقاضاست.
با تجدید مراتب احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء
