شکوائیه سقط جنین علیه عامل اذیت و آزار عمدی به دلیل اعمال خشونت عمدی که منجر به سقط جنین شده است، تنظیم می‌شود. شاکی با ارائه مدارک پزشکی و شواهد، از دادگاه درخواست پیگیری و مجازات فرد خاطی را دارد.
متن شکوائیه سقط جنین برعلیه عامل اذیت آزار عمدی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان ……
با سلام،
احتراماً؛ به استحضار می‌رساند؛
که اینجانب …… فرزند …… ساکن …… از خانم / آقای …… فرزند …… ساکن …… شاکی هستم.
زیرا نامبرده فردی است، که عالماً و عامداً به واسطه اذیت و آزار موجب سقط جنین اینجانب خانم …… شده است. جهت اثبات و صحت ادعای خویش شهود دارم و حاضرم شهود را به دادسرا معرفی و تا در محضر قاضی محترم با اداء سوگند شرعی شهادت دهند؛ لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده ۶۲۲ قانون مجازات اسلامی تعزیرات خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء ……
تاریخ ……
آدرس شاکی؛ ……
آدرس مشتکی عنه؛ ……
