تقاضای استعلام هزینه درمان محکوم‌له به معنای درخواست رسمی از مراجع مربوطه برای دریافت اطلاعات دقیق در مورد مبالغ هزینه شده برای درمان شخص در دوران بازداشت یا حبس است. این درخواست معمولاً به منظور تعیین مسئولیت‌های مالی و مالیاتی، و یا برای پرداخت جبران خسارت‌های مربوط به درمان‌های انجام شده ارائه می‌شود.
تقاضای استعلام هزینه درمان محکوم له
ریاست محترم دادگاه عمومی شهر ……
با سلام و تحیت؛
احتراماً در خصوص کلاسه پرونده …… معروض می‌دارد:
اینجانب …… محکوم علیه کلاسه پرونده یاد شده با طرفیت محکوم له …… می‌باشم.
نظر به اینکه فیمابین اینجانب و محکوم له مقرر گردیده که کلیه هزینه‌های درمانی نامبرده را پرداخت نمایم و ایشان نیز در مقابل نسب…… به اینجانب اعلام رضایت و گذشت نماید،
علیهذا با عنایت به مراتب عاجزانه تقاضای استعلام کلیه هزینه‌های عمل جراحی و مداواء محکوم له را از بیمارستان …… که در آنجا تحت عمل جراحی قرار گرفته است را مورد استدعاست.
با تجدید مراتب احترام ……
