گواهی عدم امکان سازش به لحاظ تخلف از شرایط ضمن عقد سندی است که توسط دادگاه صادر می‌شود و نشان می‌دهد که ادامه زندگی مشترک بین زوجین به دلیل وجود اختلافات عمیق و غیر قابل حل، امکان‌پذیر نیست. یکی از دلایلی که می‌تواند منجر به صدور این گواهی شود، تخلف یکی از زوجین از شرایط ضمن عقد است.
دادخواست گواهی عدم امکان سازش به لحاظ تخلف از شرایط ضمن عقد و عدم پرداخت نفقه به مدت شش ماه
ریاست محترم مجتمع قضایی / دادگستری ……
با سلام
احتراماً تصدیع می‌دهد؛
اینجانب به تاریخ …… به موجب سند نکاحیه شماره …… با تعیین مهریه …… به عقد زوجیت دائم خوانده محترم در آمدم خوانده شروط دوازده گانه ضمن عقد نکاح را پذیرفته است و در بند ۱ شروط ضمن عقد ذکر شده است. هرگاه مرد تا شش ماه نفقه اینجانب را نپردازد اینجانب وکالت در طلاق با حق توکیل به غیر خواهم داشت تا خود را مطلقه نمایم که در ما نحن فیه نامبرده از شروط ضمن عقد تخلف نموده است.
لذا با تقدیم این دادخواست مستنداً به ماده ۱۱۱۹ قانون مدنی ناظر به بند ۱ شروط ضمن عقد نکاح صدور گواهی عدم امکان سازش جهت اجرای صیغه طلاق مورد تقاضاست.
با تجدید مراتب احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء
