درخواست الزام زوج به پرداخت هزینه های درمانی تولد نوزاد ممکن است به دلیل عدم توانایی مالی یا عدم مسئولیت زوج در پرداخت هزینه‌های درمانی مطرح شود. در صورت تأیید دادگاه، حکم صادر شده باید توسط زوج اجرا شود تا هزینه‌های درمانی مورد نظر پرداخت شود.
الزام زوج به پرداخت هزینه های درمانی تولد نوزاد مشترک به مبلغ …… ریال
ریاست محترم حوزه قضایی خانواده ……
با سلام و احترام
به استحضار می‌رساند:
موکل مطابق سند نکاحیه شماره …… مورخ ۸۷/۷/۱۳ به عقد دائمی خوانده آقای …… درآمده که به تازگی از خوانده دارای فرزند مشترکی گردیده است که به دلیل عدم تفاهم اخلاقی و اذیت و آزار روحی و جسمی توسط زوج موکله از چند ماه قبل از زایمان در منزل پدری به سر می‌برد؛
لکن در طول دوران بارداری مراجعه به بیمارستان و تولد نوزاد مشترک هزینه درمانی زیادی را داشته است که موکله به استناد مدارک پزشکی و قبضهای پرداخت و نسخه‌های ویزیت تمامی این هزینه‌ها را پرداخت نموده است که میبایست توسط خوانده پرداخت می‌گردید.
علیهذا با تقدیم این دادخواست تقاضای محکومیت خوانده را به پرداخت کلیه هزینه‌های پزشکی مربوط به دوران بارداری موکله و زمان تولد نوزاد مشترک را جمع به مبلغ …… ریال انضمام کلیه خسارات مطلق دادرسی و حق الوکاله وکیل از محضر شورای محترم مورد استدعاست.
نام و نام خانوادگی
امضاء
