استشهادیه برای دعوای اعسار از پرداخت هزینه دادرسی یک سند رسمی است که به‌منظور اثبات وضعیت مالی فردی که درخواست اعسار (ناتوانی مالی) از پرداخت هزینه‌های دادرسی را دارد، تهیه می‌شود. این استشهادیه معمولاً شامل شهادت شاهدان است که تأیید می‌کنند متقاضی در حال حاضر از نظر مالی در وضعیت نامساعدی قرار دارد و قادر به پرداخت هزینه‌های مربوط به دادرسی نیست.
استشهادیه برای دعوای اعسار از پرداخت هزینه دادرسی
اینجانبان امضاء کنندگان ذیل گواهی و شهادت می‌دهیم که آقای …… فرزند …… به نشانی …… هیچگونه مالی اعم از منقول و غیر منقول نداشته و ندارد و نامبرده معسر بوده و توانایی پرداخت مبلغ …… ریال هزینه دادرسی را ندارد.
1- اینجانب …… فرزند …… به نشانی …… ضمن اطلاع از وضعیت معیشتی و مادی آقای …… مراتب فوق را گواهی می‌نمایم.
امضاء
2- اینجانب …… فرزند …… به نشانی …… ضمن اطلاع از وضعیت معیشتی و مادی آقای …… مراتب فوق را گواهی می‌نمایم.
امضاء
« ماده ۵۰۶ قانون آئین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی در صورتی که دلیل اعسار شهادت شهود باشد؛ باید شهادت کتبی حداقل دو نفر از اشخاصی که از وضعیت مالی و زندگانی او مطلع میباشند به دادخواست ضمیمه شود. در شهادت‌نامه مشخصات و شغل و وسیله امرار معاش مدعی اعسار و عدم تمکن مالی او برای تادیه هزینه دادرسی با تعیین مبلغ آن باید تصریح شده و شهود منشاء اطلاعات و مشخصات کامل و اقامتگاه خود را بطور روشن ذکر نمایند».
